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发布日期：2024-11-15 04:46 点击次数：129
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实用干货
撰文|Jay
一、金属
由于具有邃密的强度和延展性，金属一直是疗养骨折的主要材料。Venable、Stuck和Beach在1937年报说念，某些金属在软组织的盐水溶液环境中形成电位并形成局部组织坏死、金属腐蚀，因而目下最流行的骨科内植物王人是由316L不锈钢（含铁、铬、镍）、钛-铝-钒合金或商用纯（铁和氧）制成的。
新材料金属钽，是一种雷同小梁结构的含碳钽合金，名义千里积着金属钽。这种具有小梁结构的多孔钜金属形成了一种新骨生成的生物支架。钽可以被制成高度多孔时势，与不锈钢和钻合金比较，其弹性模量更接近于骨。银依然用于骨符号物的商酌但是，迄今还没被用于制造内植物。由于钽具有较强的抗腐蚀智商，因此，可当作生物性合股的合适安设，关联词其有用性尚需永恒的商酌武艺阐发。
自应用铬和镍以后，东说念主们开首对金属致敏性逐步关怀起来。目下对内固定器械的金属致敏性是否会影响骨折再生仍不了了，但看起来这种并发症似乎绝顶低。
统统的金属与合金在盐水环境中王人会腐蚀。这种腐蚀因金属组件（钢板、钉或螺钉）之间的应力所导致的磨损而权贵加多。大多数内植物王人是通过钝化来抗腐蚀的，是以在置入内植物的经过中应当预防不要刮擦其名义，何况要幸免选用不同的金属，以减少腐蚀和电解作用。
二、生物可摄取材料
聚酒精酸（polyglycolic acid，PGA）是第一个被用作主说念主工合成的生物可摄取缝线的材料，随后出现了薇乔（Vicryl），是一种由92% PGA8%聚乳酸（polylactic acid，PLA）和聚二噁烷酮（polydioxanone，PDS）组成的共聚物，PDS是第一种用于制成螺钉的生物可摄取材料。目下PGA、PDS、聚左旋乳酸[poly L-lactic acid，PLLA]和外消旋聚乳酸[poly（D,L）-lacticacid，PDLLA]是用作生物可摄取内植物的主要的a聚醋。
PGA主要通过水解响应降解为丙酮酸最终以二氧化碳和水排出。与之相似，PDLLA通过三羚酸轮回水解为二氧化碳和水，通过呼吸排出PDS也可以水解，但主要经尿液排出。另外，由于生物可摄取内植物具有较高的玻璃相变温度（Tg）在此温度化合物变得像玻璃一样鉴定，因此不成在术中塑形。内植物可以通过沿纵轴定位纤维的标的来赢得更大的抗张力和抗屈曲强度（自身强化）。
这些可摄取多聚物的污点是蠕变和应力开释。Claes证实，自身强化PLA（self-reinforcedPLA，SR-PLA）和PDLLA-PLLA螺钉在20min内丧失20%加压力。而在天然生理盐水环境中其丢失速率更快。 相通，由于内植物的可摄取性，其强度的丢失速率也相对较快。 SR-PGA 棒的强度在2周时还剩 50%，而4 周时仅剩13%。 PLLA的降解速率和强度丢失最慢。 这些多聚物的生物力学特色还受到其化学组成、加工经过、物理尺寸、环境成分和时代的影响。
并发症
PGA的并发症主要为非化脓性炎症和窦说念形成。PLLA可能由于其降解从容，机体所需排出的局部残余物较少，因此还未发现雷同问题。已有报说念，在PGA周围发生骨融化，可能是一种非特异性异物响应。在应用PGA和PLLA生物可摄取内植物固定骨软骨病变时，有报说念发生了严重的滑囊炎。据悉，这也可能是由于多半生物降解残余物形成的；而高强度PLLA减缓的摄取速率可以幸免此问题的发生。
生物可摄取内植物最常见的骨科用途是将软组织固定于骨，如在肩重要和膝重要手术那样，而应用生物可摄取内植物固定骨与软骨骨折则鲜有报说念。在一项包含2500余例以生物可摄取内植物进行固定的骨折病例随访中，伤口细菌感染率为3.6%，非特异性异物响应发生率为2.3%，固定物失效力为3.7%。在一项包含3111例踝重要骨折的商酌中，应用生物可摄取内固定物的感染率（3.2%）略低于金属内固定物（4.1%）。
在一项PLA螺钉与不锈钢螺钉固定内踝移位骨折的前瞻性就地对照商酌中，两者在术中庸术后并发症方面莫得权贵性差异。关联词，最近的使用可摄取材料板，螺钉内固定疗养掌骨骨折的报说念称，在12名患者中有4名出现了异物响应，何况这4名患者王人需要进行外科病灶断根术。
生物可摄取内植物的优点是逐步将负荷转化至愈合的组织上，不需要取出内固定物，可透X线从而便于术后进行X线评估。目下，生物可摄取内植物的使用局限于骨折愈合前非承受载荷的部位，举例，制动的重要周围骨折。生物可摄取材料在体内能逐步降解，但是不会被骨组织替代。
对有生物可摄取性材料植入的骨组织术后进行CT扫描发现，骨折愈合后，在螺钉位置莫得骨向内助长。这些材料龙套在重要内，可能导致骨重要病变，并可能需要手术取出。生物可摄取性材料可以当作BMP-2和其他化学物资的载体，从而将生物可摄取材料的应用本领线路到极致。
内植物想象和骨折固定的生物力学
在分析骨折时常常列举的成分为：负荷的类型大小和频率以及骨的材料和结构特色。骨是一种各向异性材料，依施加应力标的的不同而具有不同的应力-应变关系。由于它们各自的横截面有相应的孔隙结构和不同的直径，在体外，当应变卓绝原长度的2%时皮质骨即发生骨折，而松质骨则要卓绝7%才发生骨折。
在分析骨折类型时，左证负荷的神志可深远了解毁伤的机制和可能伴有的毁伤。负荷平淡分为张力、压力、谬误力、剪切力、误解力或这些力的合股。通过骨折的神志可以展望软组织毁伤和骨折的自如性。用来固定骨骼的安设承受负荷和变形力，但很少发生如骨折那样的急性负荷断裂，但是，若是骨莫得再生以匡助承受负荷，这些安设就会因疲顿而发生断裂。
如图所示，材料的特色是以应力-应变弧线默示的，而结构的性质则是以负荷-形变弧线默示的。可通过改换区域性惯性矩和极性惯性矩的结构性质以得到所需的内植物的刚度和强度。
大多数内植物王人在负荷-形变弧线的弹性阶段内线路功能。表面上讲，内植物有一个形变的弹性领域可能成心于骨的再生，但是对于骨的径直和障碍愈合神志，该领域是不同的。如使用髓内钉、钢板螺钉或外固定器，术前经营时必须琢磨内固定或外固定将承受的力和内植物的疲顿寿命；这一丝对决定术后康复经营亦然必需的。
一
针和钢丝固定
Kintscher样子过用作骨折固定的针（pin）棒（rod）和钉（nail）之间的生物力学差异。针仅能叛逆对线变化，棒能叛逆对线和移位变化而钉则能叛逆对线、移位和旋转的变化。克氏针（Kirschner wire）和斯氏针（Steinmann pin）平淡既可用作临时性骨折固定，也可用作详情味骨折固定。
由于它们叛逆谬误负荷的智商很差，当单独应用时应辅以支架或石膏。在用作详情味固定时它们常经皮或通过有限的切开复位置入。为着重对骨及软组织形成热毁伤，使用能源征战时应当将其从容置入并间歇钻动。咱们倾向于给与光滑钢针.以便在骨折愈合后容易拆除。
带螺纹的钢针在一些地方的骨折能起到很好的临时固定的作用，但在钢针置入时骨折块必须被拢到一齐，以防漫衍。若是骨皮质很鉴定，也有钢针撅断的风险。钢针或钢丝平淡适于固定干端或骨部的小骨折片，寥落是足、前臂和手部远端的骨折，如Colles骨折，以及闭合复位后仍有移位的掌、指骨骨折。钢针平淡是在X线透视的监控下打入的，这么作念可以保护软组织不再遭到进一步的淆乱。
表面上讲，它能允许最大限定的骨再生但必须小心操作，以幸免在插入时周围的肌睫和神经缠绕在钢针上。钢丝（wire）固定可单独应用或与其他植入物合股使用，当作某些干端骨折的详情味固定，如脑骨近端、死尸和颈椎。应幸免钢丝有切痕，因为切痕裁汰植入物的疲顿寿命,单独应用钢丝很少能提供肢体功能康复所需的饱胀的自如性。
二
螺钉固定
螺钉是一种复合器械，由四部分组成：头、体、螺纹和尖。头部用来与螺丝刀贯串，可有六角形、十字形、槽形或Phillips形想象；头部也可用作螺钉对骨组织加压的叛逆力量。体部或钉杆是螺钉头部与螺纹之间的光滑部分。螺纹是由根（芯）径螺纹（外）径、螺距（pitch）（两相邻螺纹间的距离）和它的导程（lead）（螺钉每转一圈参预骨组织的距离）详情的。
根区（root area）决定了螺钉的抗拔出力，它与螺纹界面间的骨面积和攻丝（tappedthread）的根区联系。横断面想象平淡为扶壁柱状（buttress）（ASIF螺）或V-螺纹（V-thread）（常用于机器螺钉）。螺钉顶端可呈圆形（需事前攻丝）或为自攻型（self-tapping）（槽形或套针形）。
临床上若是因为骨质较软而顾忌螺钉会被拉出时，以选用较大的螺纹径为宜；若是骨组织鉴定而更关怀疲顿问题时，根径较大的螺钉对疲顿断裂有较大的抵触智商。螺钉也常分为机械螺钉和ASIF螺钉。其他制造商目下所制作的螺钉和钢板王人雷同于ASIF小组的想象。
用螺钉将扭转力鼎新为骨折块间的压缩力是项有价值的本领。这项本领的成功，需要使螺钉近端在近侧皮质骨内滑动，同期螺纹收拢对侧的皮质，这么螺钉头将线路负荷作用使骨折蚁集。必须仔细选拔螺钉与骨折之间的角度，以免在加压时骨折块间移动。
只消盲从原则，任何类型的螺钉王人可用作骨折块间固定安设。任何螺钉经过骨折线时王人应当给与骨折块间加压本领（interfragmentary technique）。将一内植物贯串到骨组织的螺钉被称为位置（positional）或中庸螺钉（neutralization screw）。
（一）机械螺钉
机械螺钉全长均有螺纹，可以自攻螺纹或需要在旋入前先攻出螺纹。大多数是自攻螺钉，顶端有一锐槽，当螺钉钻入时锐槽可切出螺纹。机械螺钉主要用于将毓部加压螺钉安设固定在股主干上。机械螺钉钻孔大小至关进击；若是孔太大，将导致螺纹不成抓紧；若是孔太小，则不成钻东说念主螺钉或钻入时形成骨的劈裂。所选拔的钻头应略小于减去螺纹后的螺钉钉杆直径。对于自攻螺钉，用于在皮质骨上钻孔的钻头应较在松质骨上的大0.3mm，术前应查验螺钉和钻头的大小是否正确。
（二）内固定螺钉
左证瑞士的ASIF/AO学组发展的接骨本领和原则想象的螺钉已被平淡应用。它的螺纹比机械螺钉更水平，何况险些全部王人是自攻螺钉。对于非自攻螺钉而言，拧入螺钉前钻孔必须用丝锥攻出螺纹ASIF螺钉有为皮质骨、松质骨和踝部想象的螺钉.用于固定小骨折块和小骨的袖珍螺（mini-screw）及圭表的松质骨和皮质骨螺钉有多样长度和直径（图53-21）。圭表松质骨和皮质骨螺钉头有专用螺丝刀的六角形凹槽，而较小螺钉则为Phillip型钉头。
1.皮质骨螺钉：皮质骨ASIF/AO螺钉全长王人有螺纹，有下列直径：4.5mm、3.5mm、2.7mm、2mm和1.5mm。皮质骨螺钉可用作位置螺钉，也可用作拉力螺钉。在用作拉力螺钉时，快要侧皮质扩孔，即可在骨折块间产生加压作用。
2.松质骨螺钉：这种螺钉有较大的螺纹，可以更牢固地收拢较软的骨松质，因此它更常用于干髓端。松质骨螺钉有6.5mm和4mm两种直径、螺纹长度有16mm和32mm两种。空腹松质骨螺钉有6.5mm、7.0mm、7.3mm直径，螺纹长度有16mm和32mm两种。不管螺钉有多长，唯有这两种螺纹长度。踝螺钉为一种4.5mm螺钉，也包括在此组螺钉内，但它是唯独具有自攻环钻钉尖（self-tapping trephine tip）的螺钉。选拔正确的直径钻头和钻孔攻丝是确保螺钉固定牢固的关键。这类螺钉平淡要用塑料和金属垫圈，以便再行贯串扯破韧带或通过为螺钉提供较大的压迫骨皮质的构兵面来给骨折块加压。
3.自攻自钻螺钉：自攻螺钉与皮质骨螺钉的大小换取，这些螺钉的顶端想象成一小的凹槽，利于骨屑的断根。受想象结构的影响，自攻螺钉抗拔出的力量较弱，最好用作外固定针。
4.锁定螺钉：锁定螺钉是钉帽带有螺纹的自攻螺钉。这些螺钉需要精准的预钻孔，从而与钢板锁定达到紧密的固定，置入时需要非常的改锥。
（三）螺钉固定本领
对于横行或短斜行骨折，螺钉必须与钢板或其他类型的内固定合股使用。使用骨折块间加压本领比螺钉位置固定作用更受医生们的爱重。若是螺钉的全长王人有螺纹，则只起固定作用，除非在近侧皮质扩孔，必须螺纹只收拢远侧皮质；然后当旋紧螺钉时就形成了经过骨折线的压力。如螺钉仅有部分螺纹，蚁集钉头的部分莫得螺纹，则无用近侧皮质扩孔就可赢得经骨折线的加压，但咬合的螺纹部不应跨在骨折线上，不然不可能在骨折块间加压。
空腹螺钉（cannulated screw）有数家制造商可以提供，对于固定小骨折块，其理思的临时固定位置要与详情味固定的位置换取。其与普通的拉力螺钉本领的最大区别在于要用空腹钻沿导针钻孔。对于旋入螺钉的标的、临时性固定及统统螺纹仅主理对侧骨折块或皮质骨等，仍必须遵从骨折块间拉力螺钉固定原则。
螺钉用于固定多样类型的股骨颈骨折。早期髋螺钉的想象，如Jewett钉，是由固定在股骨头内并与固定在股骨上的侧板连按在一齐的钉或螺钉组成。更当代的想象是在侧板上有一套筒，允许钉或螺钉在其内滑动，以适合骨折愈合经过中不可幸免的塌陷。加压髋螺钉遵从张力带原则，即螺钉位于张力侧承受张力，在骨折部位的骨承受压力。侧板和螺钉或钉之间的角度决定了这些安设承受的谬误力矩，以及疲顿强度。生物力学商酌炫耀，角度较大而力臂较短产生的力矩小于角度较小而力臂较长产生的力矩。
三、钢板螺钉固定
对骨折的钢板螺钉固定一直进行着想象上的改良和完善。Pauwels起始在骨折和骨不愈合的固定方面界说和应用了张力带原则。这一本领的道理是：偏心负荷下骨的凸侧产生的张力鼎新为压力，其方针是在骨的张力侧（或凸侧）跨过骨折处搁置一个张力带（固定钢板）。这么张力受此处张力带的叛逆作用而鼎新为压力。
钢板如搁置在骨的压力侧（或凹侧）则会谬误、疲顿和断裂。是以，应用张力带钢板固定的一个基本原则是：必须把它搁置在骨的张力侧，这么骨自己将承受压力，因而所使用的张力带不必太重和太坚固。利用张力带原则，可以用钢针或螺钉与钢丝疗养尺骨鹰嘴和死尸骨折。
轴向加压促进松质骨骨折的愈合，目下已得到广大摄取。关联词，压力对皮质骨的作用却曾有过争论。这些加压钢板自1963年问世以来，不竭在发展，依然进行了数次改进。
钢板的克己是能在盛开性手术下使骨折达到剖解复位，并能为肌肉-肌腿单位和重要的早期功能闇练提供自如性，但必须着重过早负重。钢板固定的污点包括：拆除钢板后发生再骨折，钢板下方的应力保护和骨质疏松，钢板的激惹作用，以及罕有的免疫响应。
钢板能中庸单独使用螺钉时不成对消的变形力。钢板需要塑形以保管骨折复位的最大自如性螺钉的应用也有严格要求，因为搁置的位置或端正不正确可导致移位或形成剪力及复位的丢失。任何类型的钢板要线路其功能王人需要有饱胀的螺钉固定。除援救钢板（buttress plate）外皮骨折的上方和下方平淡需要6~8枚螺钉固定最常见的装假是：选用的钢板长度不够。
骨愈粗应力愈大，选用的钢板就应越长。对于严重的闹翻性骨折，若是闹翻部分卓绝骨周径的 1/3，就应行松质骨植骨。在旋入螺钉时应幸免螺钉的过度扭转在闭合伤口前，应当再行拧紧统统螺钉，使螺钉骨界面间有应力轻松的时代。
非常的钢板想象包括半管型、1/3管型和1/4管型、T型和L型、匙状（spoon plate）、能源加压和眼镜蛇样重要和会钢板。对于大骨，如股骨使用带偏置孔（offset hole）的所谓的宽钢板，以减少应力集结。繁多不同类型和想象的钢板按功能可分为四类：中庸钢板（neutralization plate）加压钢板援救钢板和桥接钢板。比年来，非常剖解塑形的钢板发展马上，用于重要周围骨折的尤为隆起。
中庸钢板与骨折块间可加压螺钉固定合股应用，可对消扭转力、谬误力和剪力。这种钢板常用于有蝶形或楔形骨片的骨折，在楔形部分经骨折块螺钉固定后再用钢板固定。骨折块间螺钉能昭着改善钢板的自如性。常见的用中庸钢板固定的骨折为脑骨、烧骨、尺骨及腓骨的B型楔形骨折。除不经钉孔进行加压之外，中庸钢板固定的本领重心与加压钢板换取。
加压钢板除了可摈弃扭力、谬误力和剪力外，还能在骨折部加压，这种加压是通过外部张力安设或通过在能源加压钢板想象中挑升想象的自身加压孔（self-compression hole）而完结的，这种孔可在螺钉旋入时使钢板发生移动而形成加压。能源加压钢板用于A型主干骨折、横行或短斜行主干骨折或楔形骨折片经骨折块固定后的B型骨折。手术方法的变化包括：在钢板之外拧入骨折块间螺钉，先旋入两个距离最近的螺钉通过钢板进行加压，然后自骨折处和钢板中部开首偏心旋入其余的螺钉。半管状钢板也能用作加压钢板，常用于固定腓骨骨折。
AO-ASIF有限构兵性能源加压钢板（LCDCP）系统是为了处理生物学相容问题而想象的将钢板塑形以改善钢板下的血液轮回，允许在骨折处形成一个忐忑的环状骨痴区，从而成心于骨再生钢板上的孔均匀陈设，以便在骨折处最允洽地搁置钢板。孔的下方倒角斜面使螺钉旋入时有较大的成角智商，其领域可达40°。螺钉孔的加压特色还允许通过孔向两个标的加压。该钢板上市的有商用纯钦钢板和不锈钢钢板。
援救钢板可摈弃骨-干端骨折常常产生的压力和剪力,如胫骨平台骨折和胫骨远端骨折（Pilon骨折）。它常与骨段间螺钉固定合股应用。与其他功能型钢板不同，此类钢板锚入主要的自如骨折片中，而不必参预它所支持的骨折段。必须进行正确的塑形，旋入螺钉时必须使螺钉蚁集孔的骨折线侧，从而着重在承受负荷时发生轴向变形。
用桥接钢板横跨不成赢得剖解复位，何况无法收复骨折果断自如性的不自如闹翻性骨折或骨缺损进行固定。对钢板来说，保管这种功能最为困难这类固定平淡需要自体植骨进行生物学加强。推选使用障碍复位本领，以便在骨折处保持最大的骨再生智商。
有了饱胀的骨再生后，因为患者的要求可能是为了收复骨骼自己的强度，可能应取出置入物。可在骨折部位进行多地点的X线摄片赐与评估，将钢板取出后发生再骨折的风险虚拟至最小。骨髓腔的再通和统统骨折线的脱色指示骨折已充分愈合但是仍可经螺钉孔处发生再骨折。AO-ASIF报说念的取出置入物的一般指引原则会有所匡助。
锁定钢板
锁定钢板复合了钢板固定本领和经皮桥接钢板本领，应用锁定螺钉形成一种成角固定安设商酌标明，锁定钢板比普通钢板承受的负荷更大。微创自如系统（LISS）（Synthes，Inc，WestChester，PA）使用单皮质锁定螺钉固定比传统的钢板固定系统允许更多的弹性形变。锁定钢板有锁定和非锁定两种想象，左证Gardner的表面，锁定钢板力学上近似于单纯的锁定结构。锁定钢板具有更好的抗拔出性能，寥落适用于骨质疏松骨折的患者。锁定钢板可提供饱胀的力学强度，不需要在股骨远端、胫骨近端和胫骨平台的表里侧合股搁置钢板。
四、髓内钉固定
20世纪50年代中期以来，骨折的髓内钉固定本领得到了平淡的招供。在北好意思地区的大多数创伤中心，闭合交锁髓内钉固定是疗养股主干骨折的首选方法，尤其是对多发性创伤患者。由于对髓内血液轮回的淆乱、发生脂肪栓塞的可能性以及缺少对髓内钉固定生物力学道理的了解而形成手术操作不当引起并发症等问题的顾忌，这种疗养神志出现以来就存在争议。通过科学商酌，这些问题已逐个得到了解答，髓内钉固定本领已成为多种骨折的圭表疗养选拔。
不才列情况下使用髓内钉可赢得快意的骨折固定。
1.髓腔最忐忑段的非闹翻性骨折可琢磨用非交锁钉，它不仅能摈弃侧向力或剪力，也能很好地限定旋转力。若是一侧骨折段的髓腔较另一侧骨折段宽得多，平淡难以限定旋转力，在这种情况下需要用交锁本领。
一般来说，交锁螺钉应放在离骨折线至少2cm以上的位置，以便为术后主动的功能活动提供饱胀的自如性。对于轴向不自如骨折，最好用静力性或双重交锁髓内钉来疗养。
2.在选拔钉的类型和决定扩髓的进程时，必须琢磨骨的弧度，从生物力学上讲，非交锁髓内钉是依靠钉和骨之间的弧度不匹配而赢得自如的，从而形成纵向挤压。若是弧度不匹配的进程较大，则需要更多地扩髓。
对于统统的钉来说，进口王人是关键必须选在插入时使劲最小的部位。
对于股骨，选用直钉时应选拔梨状窝内与髓腔在团结条线上的位置而选用近端外侧谬误的髓内钉时，其位置选拔应在股骨大转子内侧。
对于胫骨和脑骨，东说念主口与髓腔线间的偏距会对相应的后侧和内侧皮质产生弘大的作使劲。在胫骨，钉从腓骨头平面参预时使劲最小。
3.髓腔有饱胀的直径和连气儿性是应用髓内钉本领的前提，应幸免过度扩髓，因为这么会使骨质昭着收缩且加多热坏死的风险。提议扩髓至骨皮质发出声”，也即是“扩髓恰到克己”。不成插入直径大于髓腔的钉。平淡会选用直径比所用最粗的扩髓钻小0.5~1.0mm的髓内钉。
4.带锁髓内钉本领允许髓内钉固定重要周围2~4cm领域的骨折，这项本领要求使用锁钉或困难钉（“poller”螺钉）（图53-32）。应用更新式的带有斜行导向远端锁定螺钉和大概锁入钉内形成固定角结构螺钉的髓内钉，大概加多干端骨折固定的自如性。
目下还未想象出好意思满的内钉。由于骨的体式轮廓差异，因而不可能想象出这么的一种钉，但髓内钉的想象还在不竭地改进。对于每一块骨、每一类骨折或团结骨的不同部位的骨折，均可想象挑升的髓内钉。髓内钉应当缓和下列要求：
1.要有饱胀的强度并提供饱胀的自如性以保持骨折的对线和对位，包括着重旋转。必要时它应包括横行交锁螺钉。
2.它的结构应能使骨折面受到构兵压力，这是骨愈合所需要的生感性刺激。
3.它应搁置在容易取出的位置，要提供贯串结构以协助取出。
在选拔这种方法前，外科医生应当意志到，髓内钉与任何其他内固定一样会发生并发症。它不是一种可临时爽脆给与的手术方法。咱们提议琢磨下列情况：
1.要求有符合的手术前经营，以确保在髓内钉的作用领域内妥善地自如骨折。
2.患者应能耐受大的手术。由于手术脂肪栓子的加多，可能引起肺部毁伤，对于肺部有严重创伤的患者，应当赐与非常琢磨。
3.手术前必须赢得并阐发有合适长度和直径的髓内钉。
4.成功的髓内钉手术必须具有合适的器械训导有素的助手及最好的病院条目。
5.金属钉并非骨愈合的替代物，若是在收复期发生过度的应变，可发生谬误或撅断。
6.应当尽可能使用闭合穿针方法。据报说念，应用这种方法的骨折的愈合率较高且较少发生感染。但外科医生必须熟悉切开和闭合两种手术方法。跟着对闭合方法的训导增多，需要切开复位的骨折将越来越少。截止性切开复位较低质地的闭合复位更受爱重。这种情况常见于高能量的股骨转子下骨折，采取闭合复位牵引力不及以完全校正屈曲和外展。
一
髓内钉的类型
与钢板一样，髓内钉也可按剖解部位和功能进行定名。中心髓内钉（centromedullarynail）沿髓腔参预骨内，它们通过纵向多点抵触（interference）与骨构兵，依靠收复骨段间的构兵和自如性来幸免骨折的轴向和旋转无理。中心髓内钉包括经典的克氏（Kintscher）三叶钉和Sampson钉。
课头钉（condylocephalic nail）在干端的踝部参预骨内，平淡参预对侧的骨-干区。常常打东说念主一组踝头钉以加多旋转自如性。踝头钉包括Ender针和Hackenthall针（pin）。头髓钉（cephalomedullary nail）有一个中央髓腔段但也能朝上参预股骨头内进行固定。克氏Y形钉和Zickel粗隆下钉王人属于这类髓内钉。
交锁本领（interlocking technique）进一步改进了这些经典髓内钉，加多了交锁型中央髓内钉和交锁型头髓钉。加多交锁螺钉叛逆骨折的轴向、旋转形变，延长了髓内钉的责任长度。Modney想象了第一枚交锁髓内钉。Kintscher也想象了一种交锁钉[锁销子（detensor nail）]，由Klemm和Schellman加以改良，自后由Kempf等又进行了改进。这些前驱者们开发的本领和置入物形成了目下正在使用的几个髓内钉想象和本领的基础。
交锁头髓钉是为疗养复杂骨折想象的，此类骨折的骨折线膨胀到股骨近端，有轴向或旋转不自如，如复杂的粗隆下骨折、病感性骨折以及同侧的髓部和股主干骨折。这些髓内钉可通过螺栓、钉和专用拉力螺钉进行交锁固定,典型的如Russell-Taylor重建钉WilliamsY形钉和Uniflex钉。
目下，股骨髓内钉的想象主要表目下入钉点的不同，为股骨骨折想象的髓内钉置入的区域不同。顺行髓内钉可以通过梨状窝或大粗隆尖入钉，逆行髓内钉通过股骨课之间入钉。
交锁固定（interlocking fixation）可分为能源交锁、静力交锁和双重交锁。
能源固定（dynamicfixation）限定谬误和旋转无理，但允许骨进行按近完全的轴向负荷传递。能源固定适用于轴向自如的骨折和某些骨不愈合。
静力固定（static fixation）限定旋转、谬误和轴向负荷，能使置入物更多地承受负荷，但可能裁汰疲顿寿命静力固定在胫骨、股骨的非峡部闹翻性骨折中尤其有用。
双重交锁（double-locked）固定可限定谬误力、旋转力和一些轴向无理，因为螺钉可在髓内钉内轴向移动，可出现一些短缩。这种类型的固定用于眩骨骨折，偶尔也用在骨延长愈合或不愈合。
交锁髓内钉的能源化（dynamization）领先被用来幸免对骨折愈合的损害，这是因为从表面上讲静力交锁会使骨折成就中止。这种本领通过从最长的骨折段上除掉交锁螺钉而使静态模式转为动态模式。
能源化减少了髓内钉承受的负荷，但加多了髓内钉的疲顿，同期也加多了骨折处的压力。若是在能源化之前莫得饱胀的皮质赐与自如或骨再生，就会出现短缩。目下静力锁定能源化很少使用。髓内钉的具体手术方法将在相应的章节中权衡。
二
扩髓和不扩髓髓内钉
应用髓内钉疗养多发毁伤患者的长骨骨折时是否扩髓一直存在争议。支持不扩髓髓内钉的商酌强调了扩髓带来不利的生理影响，举例，髓内脂肪形成肺栓塞，何况实考据据标明，扩髓对肺功能有不利影响。
关联词，这对大多数患者来说莫得临床道理道理，一些学者觉得，肺部并发症的发生与关系胸部毁伤的严重进程的关系比与扩髓的关系更为密切。而支持扩髓髓内钉的商酌则平淡报说念，给与扩髓和不扩髓髓内钉的患者之间的肺部并发症莫得统计学差异。因为有好多成分与成东说念主（ARDS）的发生联系，是以与可能因扩髓形成损害的患者很难远隔。
另一个争论是长骨骨折行扩髓髓内钉固定是否加多感染率。现存的临床辛苦炫耀，扩髓与不扩髓股骨髓内钉之间的感染率莫得远隔。咱们行髓内钉手术的训导也证实了这一丝：在125例盛开性股骨骨折患者中，95例行扩髓髓内钉固定，30例行不扩髓髓内钉固定，总感染率为4%，扩髓髓内钉的感染率为3.2%，不扩髓髓内钉的感染率为6.4%在50例以不扩髓髓内钉疗养的盛开性胫骨骨折中感染发生4例（8%），4例全部为亚型毁伤。
五、外固定
外固定在创伤疗养中很有用，不管是毁伤限定，照旧终极疗养。尽管外固定比较内固定需要更多的临床和影像学监管，但其应用和疗养的一般原则相对省略，且其天真性允许其用于好多类型的骨折但外固定并非对统统类型的骨折王人是合适的，尤其是当存在其他更合适的固定神志时，如螺钉、接骨板或髓内钉。
一、外固定的优点
外固定可为那些因这么或那样的原因而不适合应用其他固定阵势的骨骼提供果断的固定。这种情况在严重的I型和亚型盛开性骨折中最常见，此时若是给与石膏管型或牵引方法，则无法对软组织你口进行处理，而且若显现和分离进行内固定物置入则会使较大的区域失去活力并受到控制，可昭着加多感染或丧失肢体的风险。
1.按骨折的时势通过外固定可以对骨撅断端进行加压、中庸或固定性撑开。非闹翻性横行骨折最适合加压；在闹翻性骨折中，通过近侧和远侧主要骨折段上的钢针能保管肢体长度（中庸模式）在成对骨中，一侧骨有骨折并伴有缺损时可用固定性撑开法，举例：尺、挠骨或小腿延长术。
2.外固定可径直对肢体和伤口的情况进行监管，包括伤口的愈合、神经血管情况、皮瓣存活情况及肌间室的张力。大概在不侵扰骨折对线和固定的情况下进行关系的疗养，如更换敷料、皮肤移植骨移植和伤口灌洗。果断的外固定允许同期对骨及软组织进行积极的疗养。
3.允许立即进行远、近侧重要的活动，这么有助于减轻水肿并使重要面赢得养分，推迟重要囊纤维化、重要僵硬、肌肉萎缩和骨质疏松的发生。
4.可在不压迫后侧软组织的情况下举高肢体钢针和支架可用绳吊挂在床的头顶架上，这么有助于水肿的消退和摈弃对后侧软组织的压迫，
5.允许患者早期活动。在果断的固定下，肢体能活动和换位，而无用顾忌会使骨折移位。在自如的非闹翻性骨折，常大概早期下床，这是给与牵引或石膏疗养时所作念不到的。应用外固定还能允许移动某些骨盆骨折患者。
6.需要时可在局部麻醉下进行外固定。如患者的一般医疗情况对腰椎麻醉或全身麻醉有禁忌，那么可在局部麻醉下穿入固定针，天然这并不是最好的神志。
7.可对感染性骨折、簇新骨折或骨不愈合进行果断的固定。对于感染性骨折或感染性骨不愈合骨折端的果断固定是限定和摈弃感染的关键成分应用石膏管型或牵引方法极少能作念到这一丝，而置东说念主内固定安设常是失察的作念法。当代的外固定器在这些情况下能提供其他方法所不成提供的强度。
8.当感染的、失败的重要成形术不成再作念重要重建和策动作念重要和会时，外固定可提供果断的固定。
二、外固定的污点
1.需要有雅致的穿针本领以及皮肤和针说念的照管，以着重针说念感染。
2.对于莫得基本操作训导的外科医生来说在安装针和固定架时会遭逢困难。
3.外固定架穷苦，患者可能会因好意思不雅的原因而拒却使用。
4.可能经针说念发生骨折。
5.外固定架拆除后可发生再骨折，除非对肢体加以饱胀保护直至该骨已再行适合应力作用时为止。
6.价钱郁勃。
7.驯从性差的患者可能会妨碍器械的调整。
8.如骨折需要用固定器对左近重要加以制动可能发生重要僵硬。这种情况最易发生在包括骨的近端或远端在内的骨折，由于主要骨折碎块不成给钢针提供饱胀的抓持而需在重要上方用一组钢针和支架进行固定。
9.外固定器组件可颖慧扰MRI查验。电流感应的产生和可能的外固定器发烧是引起关注的两个问题。但是，目下对于这两种征象还莫得信得过的临床数据，而且对于佩戴外固定器的患者还缺少使用MRI的临床“安全”行业圭表。其他琢磨包括可能对MRI机器的毁伤，以及外固定器组件侵扰引起的MRI扫描失败。
三、并发症
外固定的平淡应用已带来了一系列独有的并发症。关联词，像其他本领一样，盲从基本的原则和期骗正确的本领可使并发症减少到最低限定。
1.针说念感染：若是莫得正确的穿针本领和雅致的针说念照管，针说念感染可能是最常见的并发症，约发生于30%的患者。针说念感染的严重进程也各不换取，轻度炎症仅需局部伤口处理即可调节，浅表感染需要应用抗生素和局部伤口处理，偶尔需要拆除钢针，而骨髓炎则需要行死骨切除术。
一项对于针说念照管的商酌综述发现了一个就地对照商酌该商酌标明，未行针说念清洁而发生的感染率低于给与盐水或酒精（酒精）清洁的感染率；另一项商酌发现，每天和每周行针说念照管的感染率换取。因为穿针部位激惹会引起炎症响应而导致感染，故在看护感染方面，使穿针部位的皮肤活动最小化可能比使用非常清洁物品或法子更为进击
2.神经血管毁伤：外科医生必须熟悉肢体的断面剖解及穿针的相对安全区和危机区（图53-35）。目下已有数本绝顶好的断面剖解学手册，在术前学习这些手册应当作外固定术前经营的一部分。上臂远侧半和前臂近侧半的挠神经，恰在腕近侧的烧神经背侧嗅觉支，小腿近侧3/4与远侧1/4接壤处的胫前动脉和腓深神经，这些王人是易被毁伤的结构。血管穿破、血栓形成、晚期腐蚀、动静脉痿和动脉瘤形成也王人曾出现过。
3.肌肉或肌腿毁伤：钢针穿过肌睫或肌腹时会使肌肉正常的滑动受到截止，并可导致肌腿扯破或肌肉纤维化。胫骨骨折时若是应用多枚横行钢针，常发生踝重要僵硬。通过肌腿和肌肉穿针固定时肢体必须摆在合适的位置以幸免挛缩。
4.延长愈合：果断的钢针和支架能使骨折处失负荷（unload），若是固定物在骨折处保留数周或数月，就会如果断加压钢板一样导致皮质骨松质骨化和收缩。文件已报说念，永恒使用果断固定器时骨痴完全由骨内膜产生，骨折延长愈合率达20%~30%（无意高达80%）。
5.筋膜间室详细征：钢针穿过肌间室时，在病笃的肌间室内可使室内压加多数毫米汞柱，形成典型的间室详细征。
6.再骨折：果断外固定下的愈合大王人是骨内膜性的，唯有极小数的周围骨痴形成。果断外固定所形成的骨皮质去应力（destressing）会导致皮质骨骨松质化，这么在取出固定器后，除非用手杖辅助石膏或其他支持物妥善地保护肢体，不然可发生再骨折。
7.截止了改日的其他选拔：如针说念发生了感染，其他一些方法，如切开复位等，就变得困难致使无法实行了。
四、适合证
外固定的适合证是比较具体和罕有的，但莫得完全的适合证。每个病例王人需要区别对待。对于那些大概应用其他经时代考验的老例方法的患者，如石膏固定或切开复位内固定，莫得情理老例应用外固定。适合证可分为三类：1.公认的；2.可能的；3.尚待商榷的。
1.公认的适合证
（1）严重的亚型和亚型盛开性骨折。
（2）合并严重烧伤的骨折。
（3）随后需要作念交叉小腿皮瓣、吻合血管游离组织移植或其他重建手术的骨折。
（4）一些需要骨撅断端牵开的骨折（如有昭着骨缺损的骨折，或团结肢体的成对骨的骨折，因为保持双骨等长是很进击的）。
（5）肢体延长。
（6）重要和会。
（7）感染性骨折或骨不愈合。
（8）无理愈合的矫形。
2.可能的适合证
（1）一些骨盆骨折和脱位。
（2）感染的盛开性骨盆不愈合。
（3）重建性骨盆截骨术（即膀胱外翻）。
（4）根治性肿切除并用自体或同种异体骨植骨后的固定。
（5）儿童的股骨截骨术（可撤职术后取出钢板螺钉这类内固定的需要）。
（6）需同期行血管、神经成就或重建的骨折。
（7）肢体再植。
3.多发性闭合性骨折的固定： 当多发伤患者的骨折可以单用牵引、石膏或切开复位内固定处理但在组合使用难以完结自如时，外固定架本领是个可以的替代方法。它是一个可完结快速复位固定，并能跨重要固定重要周围骨折的本领（图5336），被称为“毁伤限定骨科”（damage controlorthopaedics）。
4.严重的闹翻性骨折： 外固定架可以当作非果断内固定的补充疗养，举例，在闹翻性骨折中，当大骨块已使用克氏针、螺钉进行固定但固定尚不够坚固时，可以使用（图53-37）。
5.韧带整复术（ligamentotaxis）这一术语常见于欧洲文件中，是指用外固定器对重要周围的重要囊和韧带结构进行牵引来疗养某些重要内骨折（见图53-37）。此方法绝顶适用于烧骨远端的闹翻性重要内骨折，该骨折平淡用石膏和钢针进行固定。
6.头部毁伤患者的骨折固定：对于因头部严重毁伤而发生颅内压增高、癫发作或连接性痉挛，无法给与牵引、石膏或其他固定方法固定的患者，可用果断的外固定作念临时性骨折固定。对这类患者，除非应用果断固定，不然癫发作、频繁严重的肌肉痉挛会形成复合性骨折。一朝头部毁伤得到改善，便可拆除外固定器，换用其他阵势的骨折疗养方法。
7.对因会诊性查验、疗养或其他外科处置而需要频繁运载的患者进行骨折固定，用外固定可以在不侵扰骨折复位的情况下运载患者，而用牵引则不允许运载患者。
8.漂流膝骨折的固定：对于不适合切开复位内固定的同侧股骨和胫骨骨折，给与外固定可允许早期膝重要功能闇练。
9.对胫骨上段或股骨下段的骨折，当难以判断膝重要韧带的完整性时，给与外固定后可以进行膝重要韧带自如度的评估，应用外固定器自如左近的骨折：查验受累膝重要有无韧带断裂。当需要成就或了建合并骨折的膝重要韧带时，外固定器可用来固定骨折和成就的韧带。对这类病例，膝重要的果断固定可能不需卓绝3~4周，而后即可换用较链式固定安设开首活动重要。当重要制动的总时代达6~8周时，常会导致一定进程的重要强直。
10.很少用的适合证：对于闭合骨折，若是传统方法依然证实很成功，此时给与外固定应受到质疑。尽管针说念感染、延长愈合和再骨折这些潜在的问题可以通过严格遵从基本的外架使用原则来减少，但内容上照旧会发生。外固定本领对于长骨骨折的疗养很有价值，故对于无法通过传统本领完结复位和固定的患者应赐与保留。
不管选用何种固定器，王人要有基本的外固定操作本领。若是要赢得外固定的最大收益，最猛进程的减少严重并发症的发生，必须珍摄细节。以下是一些一期处理起始琢磨选拔外固定的情形：严重盛开性骨折的灌洗、清创和复位；感染或不愈合骨折的引流、清创和死骨切除；感染失败重要成形术假体和骨水泥的去除。对于这些以偏执他情形的一期处理，在使用外固定之前必须要有符合的监管考量。
五、外固定器的想象和应用
外固定器是由钢钉或钢针等骨锚定系统、贯串杆和纵向援救杆组成的。Behrens将外固定器分为两种：针式和环式。
针式固定器又进一步分为单针独处起作用的省略固定器和可对钢针组进行立体限定的钳夹固定器。钢针的钳夹常通过“万向”贯串与援救杆固定，可在安装后进行鼎新。针式固定器有四种基本构型。带一个援救杆和一个平面上的半针单侧支架组成单侧单平面构型。另加第2个援救杆和第2个平面上的半针即形成单侧双平面构型。横穿的钢针在其两头均与援救杆相贯串则组成双侧单平面构型再加多第2个平面的半针横穿针即形成双侧双平面构型。
环式固定器由整环或半环与棒或贯串器邻接组成。用直径为1.5~2mm的半针或高张力钢针将环与骨锚定固定。除能固定簇新骨折外还可制作全心想象的较链式框架来疗养骨不愈合和无理愈合。
为了着重针的松动、针说念感染和穿钉时可能伤及血管神经等问题，挑升想象了无针外固定器，它是通过径直固定在皮质上的钳夹而不是通过穿过髓腔的钢针进行贯串。
在动物和东说念主类尸体上进行的商酌炫耀，无针外固定器有饱胀的强度，可用作骨折临时固定，此安设并被觉得是一种理思的急救固定器用，因为它的操作省略易学，能很快安装完毕（在他们的商酌中平均只需20min），而且不妨碍其他操作疗养（如反复清创、软组织障翳和骨折的表里固定等）。
尽管此安设在好意思国已不当作买卖应用但在2015年，一篇中国报说念称，96名使用该本领的患者经过平均2年的随访均发扬出了邃密的预后已开发的搀杂外固定本领把针式和环式联接起来。这些安设最常用于伴有软组织毁伤骨折线膨胀至主干及有轻细的重要内闹翻性骨折的胫骨近端或远端骨折。
一些学者报说念，应用搀杂外固定疗养胫骨近端骨折收到了邃密的效力。但他们王人强调，不管是切开复位照旧经皮复位，王人必须准确复位重要面。
据报说念，合股应用内、外固定可有用疗养严重闹翻性骨折：剖解上自如、软组织切开较少和无大型置入物。给与闭合复位、重要内骨片间螺钉固定和单侧半针外固定，相通也赢得了邃密的效力。
应用有限内固定联接外固定疗养复杂的胫骨平台骨折、胫骨远端骨折（Pilon骨折）、盛开性胫主干骨折均有快意的临床报说念。一项比较单独应用外固定疗养与合股应用外固定和拉力螺钉疗养胫主干盛开性骨折的商酌发现，两者在完全负重时代、愈合时代或发生延长愈合、骨髓炎、无理愈合、感染和针松动的频率等方面均无统计学差异。
在再骨折和需作念植骨以赢得愈合这两方面，拉力螺钉固定组的发生率越过2倍以上。咱们在用螺钉固定重要内骨折片的同期联接外固定赢得了邃密的末端，但莫得将此本领用在主干骨折上，因为这些骨折平淡能通过圭表的内固定或外固定方法赢得饱胀的自如。
给与外固定疗养可以出现多样类型的骨折愈合神志，从一期愈合到裂隙愈合及梭状二期骨痴愈合。天然通过固定可以使愈合的开动阶段得到改善，但在愈合的晚期，包括代表二期骨愈合的骨痴助长在内，则可通过虚拟支架的自如进程来促进愈合。轴向微动或能源化可能寥落有益。
大多数学者推选在伤口愈合后早期至少应部分负重。必须以加多骨折自如性来当作权衡负重的圭表。在节段性缺损或闹翻性骨折中，应尽量减少负重，使其不卓绝针骨界面的临界压力，不然会引起骨摄取和松动。在骨折愈合后期，除轴向能源作用外，一些学者还提议逐步调整或“削弱”支架，以便赓续刺激骨折愈合。
1.半针固定器的一般操作方法，务必小心处理皮肤和其他软组织。应当沿安全区纵行短切口锐性切开皮肤。若是不利用胫骨皮下缘，要温顺地钟性剥离到达骨质，在钻孔、攻丝（如需要时）或穿针的经过中需要用套管加以保护。
每一法子王人需要用新的钻头。最好用手摇钻或低速电钻间歇钻孔，将钢针经套管插东说念主。热坏死可能是导致针松动和感染的开动成分。预钻（predrilling）能使骨温度减低50%附近。应逐日用毛巾和肥皂水清洗钢针处平淡用淋洗，再用纱布稍加压障翳，以减少针与皮之间的活动。
2.环形钢针固定器的一般操作方法，一般而言，直径为1.5~1.8mm的钢针不需切口或套管而穿入直径>2mm钢针时需要切口和套管。使用Olive钢针仅需在皮肤上作念一个小切口。若钢针有非常的可自动钻孔的顶端，则不需事前钻孔。
相通，钻孔时应该用低速间歇电钻（或更倾向振动钻）或手摇钻。在给定的横断面水平当详情了穿刺针的安全角度后，将钢针经皮、肌肉穿刺至骨。然后用低速电钻将钢针钻过两侧皮质骨，当针钻透远侧皮质后，再用锤子捶击使其穿过对侧软组织。应预防准确地穿过软组织，使皮肤与针之间莫得产生压力或张力。钢针固定在外架上时不成使其弯折以波及支架，无意需要用小的衬垫。
一般来说，大的骨折片需要在两个水平固定，每一水平需要用2根针。小骨片可用1个环和1根下垂针固定，或者用1根与主环有数厘米偏距的钢针来固定。在剖解允许的限定内加多每个水平的针之间的角度，可使自如性加强。
3.Iizarov外固定器Iizarov通过应用翻新的带张力钢针的可鼎新式环形外固定器发展了这项本领，用于疗养骨科的多样问题，包括骨折、骨不愈合和无理。比年来，在外固定器的想象和应用上又有了好多改进，最进击的鼎新是应用半针支架和保留外固定器直至不自如性骨折完全愈合。
在赢得初期果断固定以保管骨折对线、减少盛开性骨折的感染风险和赢得轴向微动以刺激骨折愈合这两者之间需要权衡采纳。天然lizarov外固定器的轴向刚度仅为单侧固定器的25%，但在叛逆谬误和剪力方面与针式固定器相仿。钢针的直径和张力是影响框架自如性的最进击成分。
其他影响框架刚度的成分包括：环的大小、数目和位置、横穿针的漫衍度、应用Olive钢针、骨折或不愈合处的撑开或加压负荷。对每个患者来说，内在的生物力学成分王人是独有的，包括体重、皮质的连气儿性和软组织的完整性。lizarov外固定器能在保持高能量骨折自如性的同期，减少对软组织的手术毁伤，保留关键的血液供应（见图53-38）。
允许并饱读舞早期肢体活动包括负重。应用lizarov本领常可免去平淡的软组织操作和骨移植的需要。张力性钢针固定器在疗养慢性骨不愈合和无理愈合中寥落有用，岂论是否有感染。在多数复杂情况下，成角、移位、旋转和长度无理王人能被校正并能使骨愈合。lizarov安设的另外一个应用是可对膝重要、踝重要和后足重要进行援救性重要和会。
lizarov外固定架的针与环之间主意的最新改换是其立体框架结构。应用计较机辅助，可明确骨折的部位，通过计较（应用电脑法子），可在不复返手术室的情况下校正略形、复位骨折。
本文来源：骨肌生物力学商酌
牵累裁剪： 小叶
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